事故反思总结。安全生产事故为什么会发生？个人认为，一个企业发生安全生产事故，特别是一段时间内连续发生安全生产事故，一定是管理出了问题。当然，有些事故也有一定的偶然性，但是偶然性之中蕴含着必然性！特别是连续发生安全生产事故的企业，肯定某一个方面出了问题。在此，我还是想强调：绝对是“三基”工作出了问题，是长期对基层建设的弱化导致一些系统的问题积累到一定程度，导致安全生产事故频发。
具体来说，有领导引领力的问题；有安全生产责任制落实不到位的问题；有基层队伍素质差的问题；也有设备管理基础工作不到位、设备老化带病运行等一系列的问题等等。我想说的是，导致这些问题的原因，有基层的问题，也有管理层的问题，有具体的、直接的原因，也有系统的、间接的原因。无论是什么原因，我认为最根本的原因，就是负责某一业务的人或团队（既包括一个点的个人或者小团队，也包括一个企业整体的团队）的认识和能力不足，才导致某一业务在执行过程中，或者某一装置在运行过程中，偏离了正常，才导致事故发生。队伍素质能力问题，表面上出在基层，本质上还是管理出了问题，即问题的根子还是出在管理层和领导层。这是值得我们反思的。
从点到面、从部分到整体、从个别到系统，如果出问题，问题的严重性是逐渐增强的，也就是说，既要对事故的具体原因进行分析，本着事故“四不放过”的原则，调查原因并进行处理，也要从点到面，从部分到整体，从个别到系统进行反思，看看到底是哪一层出了问题？问题的根本原因到底在哪里？只有这样才能对症下药，才能系统地解决问题。比如领导班子是否有问题？班子的整体功能是否有效地发挥出来了？比如中层队伍是否有问题？是否存在大量离职情况？如果存在离职、人员流失，为什么？比如基层队伍是不是出了问题，是否存在年龄老化、青黄不接的问题？基层的队伍素质是否弱化？各个专业的基础工作是否到位？大家是否有足够的精力去做这些基础工作？是不是很疲惫？也就是基层队伍的力量是否很充足？具体包括操作层面和基层技术人员两支队伍。
说了这么多，归结为一句话，就是发生了安全生产事故，要系统地分析直接和间接地原因，要深入基层调查研究，本着从根本上解决问题的角度，进行系统地反思。下面根据本人在基层工作的经验，谈一点拙见，仁者见仁，智者见智，请大家批评指正。
一是认真评估目前的倒班运行方式是否科学合理？目前，主要是四班两运转，每班上12小时，分白班和夜班，每月倒班人员可以拿到一定的超时补贴。在倒班工人平均年龄偏高的前提下，如此倒班运行是否合理？我个人建议，改为五班三运转，每个倒班循环有一个半天的副班进行培训与安全活动。按目前一线人员现状，如果要改五班三运转，力量是不足的，需要增加一线人员力量，并进行独立顶岗之前的培训，具备条件后才能改。如此，也从另一个方面印证了一线人员力量薄弱的现状。同时，要加大基层队伍“三大员”技术人员力量，在目前基础上（比如一套装置一个工艺员、设备员、安全员），大幅度增加一线三大员岗位数量设置，这是加强基层队伍建设的根本措施。
二是认真评估“五年一修”的运行周期是否科学？从提高经济效益和竞争力的角度，如果装备水平到位，管理到位，实施“五年一修”是可以的。然而，目前运行周期下，一般到第四年、第五年会进入末期生产阶段，有些腐蚀严重的地方，必须采取特护措施，安全生产的风险增大。而且五年一修，在一线技术人员流动较快的情况下，很多技术人员没有开停工和大检修管理的经验，开停工过程安全风险较大。是否可以考虑实施“三年一修”的运行周期，同时加强大检修计划管理与统筹管理，把启动装置大检修准备工作的时间提前到三年之前，即每次大检修以后，就要进入下次大检修的准备阶段，特别是要统筹技改技措、安全隐患整改、新建项目甩头、设备更新等所有项目，从项目立项、审批、基础设计、长周期设备订货、详细设计等各个方面统筹计划，倒排工期，确保检修期间项目实施，并提前半年组织大检修力量到位，加大预制深度，只有这样才能在有限的大检修期间完成所有项目改造与检修任务，做到修必修好，修必到位。与此同时，三年一次的大检修除了圆满完成检修任务以外，还有一项重要的任务，就是各个专业包括参与检修的改制企业，都要有计划、有目标的完成人才培训实战练兵的任务，并要做好考核和总结。总之，高质量的大检修既是下一个周期安全、平稳运行的基础，也是三年一次的实战练兵，必须进行充分的准备。同时，大检修任务圆满完成，也可以大大减少装置运行期间现场各种隐患整改、技改技措、新项目建设等动火作业频次，降低安全运行风险。
三是认真评估各个专业的基础工作是否扎实？基础工作的范畴包括从设计到现场改造、设备更新、工艺设备管理、安全环保管理，电气仪表管理以及各种规章制度、资料台账、标准体系等等。建议认真梳理综合管理与专业管理基础工作清单，统一规范各种基础工作标准，从原设计资料是否齐全、是否合规、现场历年改造是否合理并有记录资料、现场专业管理、运行管理各种制度体系、记录、数据、台账资料是否健全，特别是已经改制的检维修钳电仪等专业，基础工作是否到位等等。全面加强基础工作管理，是抓好“三基”工作的基础，应该认真梳理排查，并结合信息化手段，建立知识管理数据库。
四是认真评估各专业、各层面基本功训练是否到位？基层队伍基本功训练的主要责任在企业，在生产厂，在基层作业部或车间，管理层应该建立基层单位基本功训练情况的评估机制，制定培训目标，明确培训内容，建立考核机制，同时管理层应该在同类装置、同一专业方面抓好共性的问题，加强各类重点岗位、重要人才的管理与培训，统一相关培训标准、教材体系、资格考试、标准题库等，建立各专业不同层级的专家、技师、工匠人才库，制定各种培训与“传、帮、带”政策，做好后续人才队伍的培养与接续，也可以实现技能人才的资源共享。这里特别强调一些基层技能工匠类人才的系统梳理与传帮带培养问题，比如钳电仪专业人才培养、高压设备检维修、大机组维修、特种仪表、各种检测分析仪器操作等专业人才，要给予高度重视与培养。要通过加强各个专业的技能操作人员基本功训练，提升基层队伍的能力素质。
以上是我对安全生产事故的一点点认识、反思和建议。希望大家批评指正！
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