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一、安全透析“脱水速度”设定，血净医护必须再认识！
作者：血液透析那些事儿
努力进取
安全守护
全为肾脏
—“血液透析那些事儿”第225篇原创
此篇围绕“毛细血管再充盈率”为中心，引发大家思考
“大夫，今天涨太多了，称了体重，6kg，就给我托这么多吧…”
“大夫，我这刚透析第二次，抽筋了，脱水是不是有点多啊？”
“大夫，像我这透了5年了，脱水量，我心里有数，您就给我这么脱吧…”
每个透析中心，均会碰到这样那样的透析者，有刚进入透析的，有规律透析的，有涨水太多不加控制还要求涨多少脱多少的，透析中还有因为脱水太快腿抽筋的… …
从刚进入透析逐渐转变成规律透析的阶段，是每个透析患者的必经之路。透析室门外，他们议论最多的也是涨水多少，脱水多少。涨多少就像脱多少的透析者也是比比皆是。
涨水了，到透析室给拖出来就好了，当然透析室不仅仅承担的是“脱水”，给他们“降体重”这么简单，如果这样谁都能开透析室了。
那么，透析者经历的不同时期，超滤量（即脱水量）有何不同之处呢？今天就和大家一起扒一扒他们的不同之处。
首先，对于无论任何原因造成的肾衰竭需要血液透析的患者，他们必须经历的一个时期：“诱导透析期”。
那么，何为诱导透析期？
其定义为：开始的 3～5 次血液透析容易出现失衡综合征，需要
逐渐增加透析剂量，此称为诱导透析[1]。
在这个时期，透析者的超滤总量和速度设定方面，有具体的推荐[2]，根据患者容量状态及心肺功能、残肾功能、血压水平等情况设定超滤量和超滤速度，建议 [2] ：
而在文献[1]中，对于初始透析的处方设定，有不同的观点：见下面截图：每次超滤量<4%体重（应为：干体重）， 超滤率<0.15ml/（kg*min）
虽然两个文献中超滤总量的有所不同，或许体现了文献[1]更为谨慎或考虑血流动力学方面减少太大波动（不得而知），或许[2]有更充分的理由（不许猜测）。
那么，超滤率到底是0.35ml/（kg min）还是0.15ml/（kg min）？
血液透析时，俗称的“脱水”，水的来源是来自于血管内，随着透析超滤的进行，血管内的水份逐渐减少，需要组织内水分向血管侧移动转运，即毛细血管再充盈。在疾病状态下（如心力衰竭、肝硬化、尿毒症等）不但体液分布异常，而且影响毛细血管再充盈率
[3]。 正常时，毛细血管再充盈率（CRR）：0.25ml/（kg*min） [3] 。
是不是可以判定超滤率一旦超过毛细血管再充盈率，势必呈现“低血容量”的状态，那么低血压、肌肉痉挛等势必要发生了… …
对于初始透析患者超滤率的设定，小编认为应低于正常毛细血管再充盈率才更为安全（个人观点仅供参）。
对于这一点，您是怎么看的呢？欢迎留言
当诱导期结束，即进入 维持透析期 ，即规律透析阶段，这个时期的超滤量和速度有何要求或规范呢？ 先确定合适的干体重
（由于由于患者营养状态等的变化会影响体重，故建议每2周评估1次干体重） 。
每次透析前根据患者既往透析过程中血压和透析前血压情况、机体容量状况以及透前实际体重，计算需要超滤量。建议[2]：
此阶段，虽然sop中没有推荐理想或最大超滤率，但绝非无限制超滤，小编依然认为不应超过正常毛细血管充盈率！ 再看，透析患者心力衰竭的预防中有写到 [2]
：透析间期体重增加不超过干体重5%，对于容量显著增加的患者应适当增加透析时间或采用缓慢透析或夜间透析的方式，避免患者容量负荷快速波动，推荐理想的超滤率<10-13ml/（kg*h）。如下截图：
往回推算：10-13ml/（kg h）约合0.17-0.22ml/（kg min），低于CRR。
透析患者超滤率控制在多少更为合适呢？ 在新版的专家共识[4]中，有相对明确的推荐： 推荐透析中超滤速度控制在 13 ml/（kg
h）以下可以有效降低患者血透中低血压的发生率。 上面速率约为 0.22ml/（kg min） ，依旧低于正常CRR。
结语：血液透析患者无论处在哪个时期，超滤总量依据透析间期体重增长应低于3-5%。另外超滤率应在0.22ml/（kg*min），更为安全！
以上个人观点，仅供参考，欢迎大家讨论留言！
[1]中国围透析期慢性肾脏病管理规范. 中华肾脏病杂志 2021 年 8 月
[2]血液净化标准操作规程2021版
[3]血液净化学（第4版）
[4]血液透析中低血压防治专家共识（2022）
END
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